撰文 乳房外科/張渭文醫師
張女士發現左側乳房的腫瘤一年多，由於害怕，未曾就醫。兩個月前，腫瘤開始吃穿皮膚出現傷口，在家人的陪同下，來到乳房外科求診，經過影像檢查與切片，確診為臨床第3B期乳癌(腫瘤造成皮膚傷口, T4b)。病理報告為荷爾蒙陽性 / HER2陽性的乳癌。依據目前HER2陽性治療指引，建議先接受術前輔助化學藥物與雙標靶治療。但由於淋巴結切片沒有癌細胞轉移，不符合當時標靶藥物的健保給付規定。最後藉由醫病決策分享的討論，在預算接近的情形下，張女士與家人選擇新一代的標靶藥物 – Fam-trastuzumab deruxtecan (T-DXd)，作為術前輔助治療的藥物。經過三次的術前治療，腫瘤已從5.4公分縮減至1.4公分。
HER2陽性早期乳癌 術前輔助治療優先
依照我國112年癌登年報：每年有超過17,000女性乳癌的新發個案，為國人女性第一大癌症，而HER2陽性乳癌佔其中約22%，HER2陽性乳癌有著生長快速，容易復發或轉移的特性，自從第一個抗HER2藥物(以下簡稱標靶藥物) – 賀癌平(Herceptin)上市(1998)後，化學治療搭配標靶藥物大幅提升HER2陽性乳癌病人的治療成績，抗HER2標靶藥物也因此得到「魔術子彈」的稱號。20多年來，抗HER2標靶藥物也有突破性進展：從單標靶、雙標靶抗體、口服小分子標靶藥到最新的抗體藥物複合體 (Antibody-Drug Conjugates, ADC)，使HER2陽性乳癌病人的治療成績不斷提升。
目前HER2陽性早期乳癌的治療策略，主要是根據風險的高低有所不同：
l 低風險族群 – 腫瘤 < 2公分且無淋巴轉移：建議先手術切除，術後在追加化學治療與標靶藥物治療
l 高風險族群 – 腫瘤 > 2公分或有淋巴結轉移的病人：建議術前化學治療與標靶治療優先，再行手術，術後根據腫瘤消散的情形選擇後需相關的治療。
術前輔助化療搭配標靶治療，可使HER2陽性乳癌腫瘤有效縮小，提升乳房保留的機率。此外，由於淋巴結經過術前治療後轉陰的比例更高，減少腋下淋巴結廓清手術，進而降低淋巴水腫的發生。過往許多研究亦發現：如術前輔助治療使腫瘤完全消滅（病理完全緩解，pCR），往後癌症復發、轉移的機率更低。因此，pCR的達成與否，也成為術前輔助治療的重要指標。根據過往HER2陽性乳癌術前輔助治療臨床試驗顯示：術前化療合併雙標靶(Trastuzumab + Pertuzumab)比起單標靶(Trastuzumab)，可使腫瘤更有效地縮小，大幅提高腫瘤pCR的機率。民國113年12月起，健保開放給付「雙標靶治療」用於淋巴結轉移的早期HER2陽性乳癌病人，實是提高我國早期HER2陽性乳癌治療的重要里程碑。
新一代抗體藥物複合體 (ADC) 標靶治療，第三期HER2乳癌pCR再提昇
雖然，半數以上接受術前化療合併雙標靶治療的早期HER2乳癌病人能達到腫瘤病理完全緩解（pCR），但對於腫瘤大或多顆淋巴結轉移的第三期患者，傳統化療搭配 雙標靶治療的效果仍未盡理想。根據臨床試驗（DESTINY breast 11 – DB 11） 的研究結果顯示：使用新一代抗體藥物複合體 – T-DXd「優赫得」的術前輔助治療處方，比起傳統化療加雙標靶藥物，能有效提升第三期HER2陽性乳癌pCR的機率 (72.2% vs. 55.7%)，為第三期HER2陽性乳癌病人帶來新的治療曙光。我國衛福部也於民國115年8月通過「優赫得」於HER2陽性高風險早期乳癌病人，術前輔助治療的適應症。在既有雙標靶治療的基礎上，為第三期HER2陽性乳癌病人的治療，提供另一個強而有力的武器。目前，「優赫得」僅在轉移性（第四期）HER2陽性乳癌有健保給付，對於早期乳癌病人，需要自費使用。不同的藥物也都有各自的副作用需要監測，選擇治療之前，應於您的醫師充分討論。
結語
現今的乳癌已進入精準治療的年代，不同型態的乳癌給予相對應的藥物。針對第二期以上HER2陽性早期乳癌，術前輔助化療搭配雙標靶治療已是標準治療。術後再根據pCR與否，來決定術後的治療策略。新一代抗體藥物複合體(ADC) – T-DXd(優赫得)臨床試驗的成功，有機會讓更多的第三期HER2陽性乳癌病人達到pCR的目標。
