乳房外科

                  撰文 乳房外科/張渭文 醫師

　　吳女士意外摸到右側乳房外側的腫瘤，68歲退休的她，孩子們也都成家立業，突如其來的腫瘤打亂了原本的生活規劃。兩個月過去，她不敢到醫院就診，於是先做了社區乳房篩檢攝影；果不其然，接到醫院複檢的通知單。在家人的陪同下，吳女士來到乳房外科求診，經過影像檢查與切片，確診為第二期乳癌合併淋巴結轉移。病理報告為荷爾蒙陽性/HER2陽性的乳癌。經醫師討論後，她選擇先接受術前輔助化學藥物與雙標靶治療，希望能縮小手術範圍降低淋巴廓清的機率。經過術前化療（含三次雙標靶治療）之後，乳房超音波檢查顯示淋巴結消散，乳房腫瘤縮小一半。藉由醫病決策分享(SDM)的討論，吳女士選擇全乳切除與腋下前哨淋巴結摘除手術；術後病理報告：腋下淋巴結癌細胞消失。而術後的追加輔助治療，對於降低腫瘤復發，至關重要。

 

HER2陽性早期乳癌 術前輔助治療優先

    依照我國110年癌登年報：每年有超過15,000女性乳癌的新發個案，為國人女性第一大癌症。而HER2陽性乳癌佔其中約22%，有著生長快速，容易復發或轉移的特性；自從第一個抗HER2藥物(以下簡稱標靶藥物) –賀癌平(Herceptin)上市(1998)後，化學治療搭配標靶藥物大幅提升HER2陽性乳癌病人的治療成績。20多年來，抗HER2標靶藥物也有突破性進展，從單標靶、雙標靶抗體、口服小分子標靶藥到最新的抗體藥物複合體(Antibody-Drug Conjugates, ADC)。目前HER2陽性早期乳癌的治療策略，主要是根據風險的高低有所不同：

•        低風險族群-腫瘤< 2公分且無淋巴轉移：建議先手術切除，術後在追加化學治療與標靶藥物治療。
•        高風險族群-腫瘤> 2公分或有淋巴結轉移的病人：建議術前化學治療與標靶治療優先，再行手術，術後根據腫瘤消散的情形選擇後續治療。

術前輔助化療搭配標靶治療，可使HER2陽性乳癌腫瘤有效縮小，提升乳房保留的機率。此外，由於淋巴結經過術前治療後轉陰比例上升，可大幅減少腋下淋巴結廓清，進而降低淋巴水腫的併發症。另外許多研究亦指出，如腫瘤經過術前輔助治療使癌細胞完全消失，往後復發的機率更低。

 

雙標靶治療是提升HER2乳癌治療成績的第一步

根據許多臨床試驗結果顯示：術前化療合併雙標靶(Trastuzumab + Pertuzumab)比起單標靶(Trastuzumab)，使腫瘤更有效地縮小，可提高一倍的腫瘤完全反應率。此外，在大型的臨床試驗（Aphinity）研究發現：針對淋巴結轉移的高復發風險的HER2陽性乳癌病人，術後使用化學藥物搭配雙標靶治療治療，能進一步減少30%的復發機率。由於「雙標靶治療」在HER2陽性早期乳癌的卓越療效，衛福部於107年核准「雙標靶治療」之適應症，但目前僅賀癌平(Trastuzumab)納入健保給付範圍內，賀疾妥(Pertuzumab)目前在早期乳癌病人還是需要自費使用，施打前請務必與您的醫師詳細討論。

 

術後登場的救援投手 –抗體藥物複合體(ADC)

腫瘤經過術前輔助治療使癌細胞完全消失（pCR），往後復發的機率更低，但不是每位病人都能達到。未能消滅的腫瘤在手術切除後，應該要追加術後的輔助治療，以降低復發的風險。對於前半場出場已不能壓制腫瘤的先發投手（單或雙標靶抗體），後半場（術後）換上更強力的救援投手，應該是合理的選擇。

臨床試驗（Katherine）顯示：無論是術前化療加上單或雙標靶治療，腫瘤未達到完全緩解時，術後使用抗體藥物複合體賀癌寧(T-DM1)比起術後單標靶賀癌平(Trastuzumab)治療，能進一步降低50%的復發機率。過去，賀癌寧健保只給付於第四期HER2陽性乳癌病人。自113年8月起，針對HER2陽性乳癌早期病人在經過術前輔助化療加上標靶治療，腫瘤未能達到完全緩解時，健保給付賀癌寧的術後使用。吳女士便搭上開放的第一班車，申請賀癌寧獲准，目前正在接受治療，希望能讓復發的風險進一步降低。

　　

    現今的乳癌已進入精準治療的年代，不同型態的乳癌給予相對應的藥物。隨著抗HER2藥物的日新月異，讓我們醫病同心，一同戰勝HER2乳癌。