小兒外科

撰文 小兒外科/黃振盛 主任

   門診來了一位8歲小女生，主訴自小在右頸部發現一個小洞，不時流出惡臭的黃色膿汁(圖1)，小兒科醫師執行超音波檢查發現在小洞下存在一個囊袋，故轉診至小兒外科門診。理學檢查摸到一個狹長的囊腫，當下懷疑是頸部第二對腮裂囊腫，經安排頸部電腦斷層檢查，發現一個11x9x35mm 大的囊腫沿著胸鎖乳突肌自頜下腺延伸至頸部前緣 (圖2)，確認是右側頸部第二對腮裂囊腫，她住院接受切除手術。

    手術中我們在外開口中打入甲基藍液辨識囊腫的走向，利用階梯式切除法 (Step ladder incision ) 完整切除腮裂囊腫(圖3)，手術後追蹤良好，無復發現象。

     在頸部的先天性囊腫統計中，甲狀腺舌管囊腫 (Thyroglossal duct cyst) 約佔70% ，它是源於胚胎期甲狀腺下降後和舌頭後部盲管間的甲狀腺舌管未退化造成，所以它的表現是頸部正中央腫塊，會隨著吞嚥口水而上下滑動。至於腮裂異常約占25%，在人類胚胎發育第4到第8周過程中，頭頸部側邊會有四對隆起處稱為「鰓弓」，而在內部則有五對相對應的「鰓裂」而「鰓裂」的凹陷處會逐漸被間質組織所填滿，如果這個過程沒有完備則會產生「鰓裂」的「遺跡」，如果頭頸部開口和內部凹陷處有雙開口，稱為瘻管(fistula) ，只有外開口稱竇 (sinus) ，若無開口且存在有水囊則稱為則稱為囊腫 (cyst) 。根據發生的位置，可分為第一 到第四鰓裂異常，第一鰓裂異常通常外開口在頜下腺附近，另一端通到外耳道，第二鰓裂異常位於胸鎖乳突肌(sternocleidomastoid muscle)前，上通至扁桃腺窩，第三和第四鰓裂異常則可見於梨狀窩(piriform fossa) 到頸部的氣管旁區域(paratracheal region) 然而最常見的是第二腮裂異常佔所有腮裂異常的95%，其中又以腮裂囊腫最為常見。

    第二腮裂異常的表徵常是頸部胸鎖乳突肌前緣有凹洞合併透明的黏液，一旦感染時黏液變成膿汁，或者以側頸部皮膚上有個含有軟骨的小息肉。 此疾病雖為先天性疾病，但嬰兒時期因無明顯表徵，常在孩童或青少年時期因感染產生頸部腫脹才被發現。在臨床上容易誤診，故需和甲狀腺舌管囊腫、甲狀腺腫瘤、淋巴腺腫大和淋巴管瘤作鑑別診斷，除理學檢查外，可利用的診斷工具有超音波，確定皮下囊腫，頸部電腦斷層或核磁共振檢查確認診斷和了解囊腫走向。

     頸部第二對腮裂囊腫可引起感染、造成頸部深層部位的膿瘍或日後產生惡性病變的併發症，故需要早一點切除治療。如合併感染時，先以抗生素治療完全後再行開刀。由於第二對鰓裂囊腫或竇可通至扁桃腺窩，甚至長達5公分以上，手術中沿著囊腫的邊緣施行完全性的切除是不二法門，手術預後良好，復發率約3%。