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109年 |
109.03.16
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TPN 處方箋-infant(電腦醫令)
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TPN 處方箋-Adult(電腦醫令)
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TPN 處方箋-Pediatric
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109.04.15
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中醫科針灸病人評估記錄表
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病人手術部位圖示表
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手術後病情解釋內容
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臺北市立萬芳醫院牙科一般病歷
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兒童牙科病歷表(A)(兩頁)(中文版)
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安寧病房醫療團隊與家屬討論會議紀錄單(兩頁)
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臨床失智評估量表（CDR）紀錄表
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孕期護理指導紀錄表(12週)
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孕期護理指導紀錄表(20週)
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孕期護理指導紀錄表(28週)
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孕期護理指導紀錄表(32週)
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孕期護理指導紀錄表(36週)
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乳房疾病門診初診問卷
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亞急性呼吸照護中心轉入同意書暨申請單
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吞嚥與言語功能自評表
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屍體器官(組織)捐贈及器官(組織)摘取紀錄表
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器官拿取(摘取)確認單
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一般體格檢查表
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腎臟移植等候者評估登錄表格
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眼角膜移植等候者登錄表格
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109.04.15
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臺北市立萬芳醫院預立醫療照護諮商紀錄
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病歷資料影印申請切結書
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萬芳APP個資法告知暨同意書
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運動心電圖檢查/治療同意書
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血栓溶解劑注射同意書
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心導管檢查/治療同意書
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心導管支架特材自費項目說明書暨檢查/治療同意書
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心臟電氣生理檢查/治療同意書
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心律不整經導管電氣燒灼術檢查/治療同意書
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心臟電氣整流治療檢查/治療同意書
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經食道超音波心圖檢查/治療同意書
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全民健康保險心導管病患自願付費同意書
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全民健康保險保險對象使用健保部分給付特殊材料同意書
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急性心肌梗塞的治療說明書
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主動脈內氣球幫浦置放同意書
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暫時性心律調節器 置放同意書
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急性心肌梗塞靜脈注射tr-PA之病人告知書暨同意書
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洗腎廔管檢查及治療同意書
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周邊動脈血管攝影檢查及治療同意書
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頸動脈及椎動脈血管攝影檢查及治療同意書
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心導管顯影劑同意書
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上消化道／息肉切除術檢查／治療同意書(中文版)
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(英文版)上消化道／息肉切除術檢查／治療同意書
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大腸鏡／息肉切除術檢查／治療同意書(中文版)
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(英文版)大腸鏡／息肉切除術檢查／治療同意書
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內視鏡逆行性膽胰管造影檢查/治療同意書
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肝臟切片檢查/治療同意書
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肝臟週波腫瘤燒灼術檢查/治療同意書
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肝臟腫瘤酒精注射術檢查/治療同意書
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食道靜脈瘤結紮術檢查/治療同意書
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腹腔穿刺檢查/治療同意書(一般穿刺及引流管置放)及
腹水引流術
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全民健康保險B型肝炎帶原者及C型肝炎感染者醫療給付改善
方案參加同意書(三頁)
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消化道內視鏡黏膜下剝離術治療同意書
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經內視鏡硬化劑注射治療同意書
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經皮內視鏡胃造口術治療同意書
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小腸內視鏡 檢查/治療同意書
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內視鏡超音波同意書
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支氣管鏡檢查(治療)說明暨同意書
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肋膜切片術檢查說明暨同意書
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超音波導引細針抽吸或切片檢查說明暨同意書
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胸管(含Pigtail)置入術說明暨同意書
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肋膜腔積液穿刺引流術說明暨同意書
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急性中風靜脈注射rt-PA之病人告知書暨同意書
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經皮穿刺活體腎臟切片檢查說明暨同意書
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雙腔靜脈導管置入術說明暨同意書
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透析治療同意書
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血液淨化治療同意書
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甲狀腺細針穿刺檢查同意書
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骨髓檢查同意書
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腎臟移植手術前病情解釋說明暨手術同意書
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甲狀腺切除術術前病情解釋說明書
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肝臟切除手術術前病情解釋說明書
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急性闌尾炎手術術前病情解釋說明書
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胃腫瘤手術術前病情解釋說明書
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消化潰瘍手術術前病情解釋說明書
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胰臟尾部腫瘤相關手術術前病情解釋說明書
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胰臟頭部腫瘤相關手術術前病情解釋說明書
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副甲狀腺切除手術術前病情解釋說明書
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腸套疊手術術前病情解釋說明書
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疝氣手術術前病情解釋說明書
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總膽管截石術術前病情解釋說明書
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膽囊切除手術術前病情解釋說明書
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腸阻塞手術術前病情解釋說明書
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腹腔內溫熱化學治療(合併腹膜剝離)術前病情解釋說明書
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心臟血管外科介入性檢查/治療同意書
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心臟血管外科中央靜脈血管通路手術說明書
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心臟血管外科主動脈剝離症手術說明書
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心臟血管外科主動脈瘤手術說明書
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心臟血管外科主動脈瓣置換手術說明書
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心臟血管外科胸/腹主動脈支架手術說明書
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心臟血管外科先天性心臟病手術說明書
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病人基本資料暨接受牙周病統合性治療確認書
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心臟血管外科冠狀動脈繞道術手術說明書
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心臟血管外科動靜脈瘻管手術說明書
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心臟血管外科傳統腹主動脈瘤手術說明書
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心臟血管外科僧帽瓣手術說明書
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心臟血管外科靜脈曲張手術說明書
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心臟血管外科周邊動脈阻塞繞道手術說明書
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心臟血管外科周邊動脈支架置放手術說明書
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心臟血管外科血栓溶解劑藥物治療說明書
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心臟血管外科血栓溶解劑治療同意書
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心臟血管外科血管內氣球擴張手術說明書
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體外循環維生系統(ECMO)手術說明書
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大腸疾患手術術前病情解釋說明書暨手術同意書
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肛門手術術前病情解釋說明書暨手術同意書
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直腸肛門壓力檢查同意書
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神經外科手術前病情解釋說明書
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神經外科腦部手術同意書
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神經外科腦室腹腔引流管手術同意書
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神經外科手汗症及內視鏡交感神經手術同意書
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神經外科脊椎手術同意書
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神經外科周邊神經手術及皮下腫瘤切除手術同意書
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立體定位手術說明書
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腦室腹腔分流手術說明書
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胸腔鏡交感神經切除手術說明書
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胸/腰椎前側開手術說明書
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脊膜內腫瘤手術說明書
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經蝶鞍腦下垂體腫瘤切除手術說明書
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腦室引流手術說明書
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慢性硬腦膜下出血引流手術說明書
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頸/胸/腰椎後開手術說明書
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腦出血手術說明書
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腰椎經皮內視鏡椎間盤切除手術說明書
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腦膜修補手術說明書
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頭部外傷開顱手術說明書
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頸椎前開手術說明書
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顱內腫瘤切除手術說明書
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顱骨成形手術說明書
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脈衝高頻熱凝療法說明書
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椎體成形手術說明書
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硬脊膜上神經沾黏分離術說明書
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顱內動脈瘤夾除手術說明書
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顱內動靜脈畸形切除手術說明書
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血管外科高位結紮及病變靜脈抽除術手術同意書
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血管外科右下肢動脈繞道手術手術同意書
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血管外科左下肢動脈繞道手術手術同意書
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血管外科動靜脈廔管成形術手術同意書
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血管外科截趾及清創手術同意書
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腹大網膜移植手術術前病情解釋說明書
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靜脈支架置入手術術前病情解釋說明書
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血管氣球擴張手術顯影劑同意書
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自願自然生產同意書
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產前超音波篩檢檢查前解釋說明書暨同意書
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減胎手術術前病情解釋說明暨手術同意書
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婦產部腹腔鏡手術術前病情解釋說明暨手術同意書
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輸卵管結紮術術前病情解釋說明暨手術同意書
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產前特殊檢查檢查前病情解釋說明暨同意書
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婦產部癌症手術術前病情解釋說明暨手術同意書
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骨盆重建、陰道修補手術術前病情解釋說明暨手術同意書
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根治性子宮切除術術前病情解釋說明暨手術同意書
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剖腹生產手術術前病情解釋說明暨手術同意書
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婦產部尿失禁手術術前病情解釋說明暨手術同意書
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婦產部一般開腹手術術前病情解釋說明暨手術同意書
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婦產部門診手術術前病情解釋說明暨手術同意書
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子宮鏡檢查及手術、膀胱鏡手術術前病情解釋說明暨手術同意書
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陰道生產、局部麻醉解釋說明書暨同意書
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婦產科(門診 住院)臨床教學同意書
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尿路動力學檢查同意書
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陰道生產說明暨同意書(英文版)Taipei Medical University Wan Fang Hospital INFORMED CONSENT AND REQUEST FOR VAGINALDELIVERY
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前胎剖腹後自然生產和剖腹生產說明暨同意書(英文版)Taipei Medical University Wan Fang Hospital INFORMED CONSENT AND REQUEST FOR VAGINAL DELIVERY AFTER CESAREAN SECTION AND FOR CESAREAN SECTION
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膀胱灌注治療同意書
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口服藥物終止妊娠同意書
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診斷性子宮鏡檢查說明暨同意書
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避孕器植入術說明暨同意書
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婦產科門診膀胱鏡檢查處置同意書暨須知
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終止妊娠同意書
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婦產部陰道雷射手術病情解釋說明暨手術同意書
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骨科手術前病情解釋說明書
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骨科人工關節置換手術同意書
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骨科脊椎手術同意書
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骨科骨折、脫臼手術同意書
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骨科韌帶重建手術同意書
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骨科感染手術同意書
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骨科截肢手術同意書
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骨科關節鏡手術同意書
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(骨折)植入物移除手術同意書(三頁)
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骨科關節穿刺抽吸檢查及注射治療說明暨檢查同意書
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泌尿外科手術前病情解釋說明書
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經直腸攝護腺切片同意書暨須知
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膀胱疾病手術術前病情解釋說明書
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疝氣修補手術術前病情解釋說明書
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經尿道攝護腺切除手術術前病情解釋說明書
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陰囊/睪丸疾病手術術前病情解釋說明書
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尿道疾病手術術前病情解釋說明書
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尿路結石手術術前病情解釋說明書
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泌尿科膀胱鏡檢查/處置同意書暨須知
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泌尿科膀胱功能檢查同意書暨須知
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腎臟檢查/處置同意書暨須知
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前列腺手術術前病情解釋說明書
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體外震波碎石治療同意書
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體外震波碎石治療病人切結書
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螢光眼底血管攝影檢查同意書
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眼科手術同意書
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眼科白內障手術前病情解釋說明書
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眼科角膜移植手術同意書
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眼科青光眼手術同意書
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眼科玻璃體視網膜手術同意書
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眼科眼整型手術手術同意書
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眼科Avastin/Lucentis/Eylea玻璃體內注射手術說明書
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全民健康保險被保險對象使用健保部分給付之特殊功能人工水晶體相關診療費用同意書
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循血綠眼底血管攝影檢查同意書
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眼科Ozurdex玻璃體內注射手術說明書
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雷射、光療、注射美容處置說明暨同意書
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皮膚科手術同意書
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耳鼻喉科檢查同意書
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精神科急性病房住院病人自行外出說明書
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精神科電氣痙攣治療同意書
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牙醫門診牙周手術及麻醉同意書
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齒顎矯正治療須知暨同意書
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齒顎矯正植體(骨釘)治療須知暨同意書
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人工植牙手術及麻醉同意書
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牙齒再植術暨根尖手術暨麻醉同意書
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根尖手術暨麻醉同意書
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根管治療同意書
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牙冠增長術同意書及麻醉同意書
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牙醫門診手術及麻醉同意書
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牙科部拔牙手術暨麻醉同意書
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放(刺)血同意書
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針灸同意書
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中醫科皮內針（埋針）同意書暨說明書
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復健治療說明書
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復健科心肺運動測試同意書
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復健科超音波導引脊椎硬膜外類固醇注射治療同意書(兩頁)
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Hospital (Clinic) Anesthesia Consent Form（英文版麻醉同意書）
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無痛分娩麻醉同意書
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麻醉科麻醉同意書
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局部麻醉同意書
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中重度鎮靜止痛同意書
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週邊置入中心靜脈導管(PICC )放置同意書
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放射線治療同意書
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放射腫瘤科 電腦斷層模擬定位攝影同意書
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影像醫學部 特殊性檢查同意書
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介入性檢查/治療同意書
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血管攝影檢查/治療同意書
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靜脈注射腎盂攝影檢查同意書
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心血管電腦斷層檢查同意書
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電腦斷層檢查同意書
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磁振造影檢查同意書
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立體電腦斷層虛擬大腸內視鏡檢查說明暨同意書
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影像醫學部 靜脈血管攝影檢查同意書
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甲狀腺癌放射性碘治療同意書
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甲狀腺機能亢進症放射性碘治療同意書
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核子醫學科心臟血流灌注掃描檢查同意書
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核子醫學科檢查同意書
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攝護腺癌骨轉移鐳-223 治療同意書
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高壓氧治療同意書
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低能量雷射治療同意書
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自體輸血同意書
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專案進口藥品病人同意書
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提供就醫紀錄與結果資訊同意書
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一級交互作用藥品使用同意書
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拒絕手術住院治療證明書(拒絕治療證明書)
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住院病人請假申請單
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病人病危通知單
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安寧居家療護合約書
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安寧共同照護延長照護申請書
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病人身體約束照護同意書
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臺北市立萬芳醫院緊急傷病人轉診同意書
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需要氣切造口術嗎？
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隔離病房住院須知
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緩和療護住院同意書
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全民健康保險特約醫事服務機構參與健保安寧居家療護病人權利說明書
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參與「全民健康保險安寧共同照護試辦方案」服務說明書
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低溫治療解釋說明暨同意書
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治療性放血同意書
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輸血/血液製劑 同意書
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人類免疫缺乏病毒篩檢同意書
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新生兒愛滋病篩檢同意書
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臺北市立萬芳醫院-加護病房住院須知
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器官組織捐贈同意書
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活體器官捐贈同意書(□肝□腎
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活體腎臟捐贈手術術前病情解釋說明書
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眼科角膜移植手術術前病情解釋說明書
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同種異體骨骼移植、捐贈手術前病情解釋說明書
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活體捐贈骨骼組織器官同意書
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接受骨骼組織器官移植同意書
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接受皮膚組織器官移植同意書
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肺炎鏈球菌疫苗接種同意書
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成人季節性流感疫苗接種同意書
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臺北巿立萬芳醫院自願付費同意書
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住院同意書
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一次領取慢性病處方箋切結書
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病人病歷穩私保密切結書
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病歷資料影印申請書
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病歷資料影印申請委託同意書
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遺體領回同意書
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自備伙食同意書
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癌症篩檢同意書(自費HPV)
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癌症篩檢同意書
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居家護理合約書
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化學治療同意書
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腫瘤熱治療中心BSD2000治療自費同意書
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教學門診同意書
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鼻胃（腸）管置放（替換）說明暨同意書
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預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書
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醫療委任代理人委任書
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(撤回)醫療委任代理人委任書
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不施行心肺復甦(Do Not Resuscitate)同意書
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(撤回)不施行心肺復甦(Do Not Resuscitate)同意書
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氣切套管置換說明暨同意書
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中央靜脈導管置入術說明暨同意書
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氣管內插管與呼吸器使用說明暨同意書
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末期病人終止或撤除維生醫療說明暨同意書
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生命末期病人臨終照護意願徵詢書
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照相錄音錄影同意書
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(撤回)照相錄音錄影同意書
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手術同意書(中文版)
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自動出院說明暨志願書
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不施行維生醫療同意書
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腰椎穿刺同意書
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手術同意書(英文版）Taipei Medical University-Wan Fang Hospital Consent Form for Operation
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導尿管置放(替換)說明暨同意書
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臺北市政府衛生局唐氏症篩檢知情同意書
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臺北醫學大學體系-醫療服務資料蒐集告知暨同意書
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衛生福利部疾病管制署潛伏結核感染治療isoniazid 300mg/Tab藥品使用同意書
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109.05.25
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兒童加護病房(PICU)轉入申請表
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新生兒加護病房(NICU)轉入申請
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